Clínica dental Boca&Boca Málaga Costa del Sol Endodoncia
Endodoncia es el tratamiento de conductos radiculares, esto corresponde a toda terapia que es practicada en el complejo dentino-pulpar (es decir la pulpa dentaria y su dentina) de un diente (actualmente el término mejor aceptado es órgano dental). Es también la especialidad odontológica reconocida desde 1963 por la Asociación Dental Americana. La terapia endodóntica consiste en la extirpación parcial (pulpotomías en dientes temporales) o la extirpación total de la pulpa dental (nervio-arteria-vena).
Se aplica en piezas dentales fracturadas, con caries profundas o lesionadas en su tejido pulpar (tejido conectivo laxo) en las que se da una sintomatología característica pulpitis (Clasificación de las lesiones pulpares). Y el estudio de la Patología Periapical Esta es irreversible y la única opción terapéutica es la extirpación total de la pulpa dental, y la obturación tridimensional del conducto dentario. También se realizan biopulpectomías totales en piezas dentarias con fines protésicos.(prótesis fijas) Endodoncia es la terapéutica en distintas situaciones de Traumatología Dental. Glosario endodóntico
Existe también el término Endodontología ampliamente usado en el contexto internacional.
Objetivos
Limpiar el sistema de conductos radiculares: bacterias,( agujas cálcicas pulpares ) ,tejido necrótico, etc. con el fin de dejar el conducto lo más aséptico posible. Nunca se conseguirá que sea totalmente estéril solamente se trata el conducto principal de cada raíz y no los numerosos conductos accesorios inaccesibles a la instrumentación biomecánica pero accesibles a las sustancias irrigadoras del conducto radicular en forma medicamentosa.
La obturación del conducto radicular tridimensional con forma y tamaño adecuados: se da forma cónica de la corona al ápice del diente(según técnica de Oregon). Se crea un tope oclusal para que se quede justo a la longitud de trabajo, esto es que el relleno esté ajustado a la longitud de la raíz y, por último, habrá que respetar la morfología original del conducto.
Conseguir el sellado del tercio apical y del resto del conducto.
Conseguir un cierre biológico a nivel histológico a largo plazo: los cementoblastos van a producir cemento que cierra el ápice, consiguiendo el éxito histológico de la terapéutica del conducto radicular.
Fases
diagnóstico
anestesia
apertura
aislamiento
conductometría (Mediante métodos convencionales, como son las limas o electrónicos con un localizador de apices)
instrumentación
Obturación
control
Para realizar una endodoncia es necesario hacer 5 radiografías como mínimo(según técnica de Yuri Kutler):
(Diagnóstico página web) : es imprescindible para asegurar que la lesión ha alcanzado la pulpa y ha producido una lesión irreversible en ésta, para lo cual es necesario efectuar la endodoncia; además nos da otros valiosos datos como la anatomía de las raíces, número de raíces y si hay alguna otra afectación como por ejemplo un abceso periapical. Nunca debe faltar.
Conductometría: utilizando el L.E.A. (Localizador Electrónico de Ápice) hallamos la distancia que hay hasta el ápice y lo corroboramos con la radiografía de conductometría.
Retroceso: Se utilizan las limas de mayor diámetro y menor longitud para lograr un conducto cónico.
Conometría: nos indica hasta dónde llega el relleno en nuestro conducto.
Radiografía final: La utilizaremos para comprobar el resultado final, verificando que se hayan rellenado por completo los conductos radiculares así como una buena longitud de los mismos.
Rutina del diagnóstico
Orden del diagnóstico:
motivo de la consulta
historia clínica:
historia médica: se aconseja tener la historia médica del paciente, sobre todo a las enfermedades padecidas o actuales, las alergias y la medicación que toma actualmente. En pacientes inmunodeprimidos se tomará en cuenta la posibilidad de fracaso en la cicatriz del tercio apical, de la falta de formación de neocemento en la zona del CDC y esto conllevaria a un fracaso del tratamiento endodóntico. Usualmente visible en pacientes con cáncer, VIH,desórdenes hormonales sin control terapéutico.
historia dental: hay que tener en cuenta ciertos aspectos como puede ser que los pacientes drogadictos son menos sensibles a la anestesia (especialmente en el consumo de marihuana o cocaína) o que pacientes fumadores sangran menos
anamnesis: interrogatorio guiado
inspección: se inspeccionará la corona clínica y se palpara la zona periapical en caso de detectar edema o así como realizar pruebas de percusión ó térmicas ( con el inconveniente de crear un gran dolor al paciente al realizarlas)
análisis de los datos obtenidos: se obtendrá el diagnóstico definitivo y el plan de tratamiento
Anamnesis
Es la evaluación subjetiva del dolor. La pulpa sólo reacciona ante el dolor, no diferencia entre frío o calor, y siempre de la misma forma. Dolor: es una experiencia sensorial y emocional, no placentera, con daño real o potencial en los tejidos. En la anamnesis se escuchará y dirigirá al paciente siendo habitual usar las siguientes preguntas:
¿desde cuándo le duele?
Intensidad del dolor: puede ser suave, la lesión pulpar será, probablemente, una lesión reversible, o, por el contrario, un dolor intenso, la lesión pulpar será irreversible
¿ha tomado analgésicos?
¿el dolor está localizado? esta pregunta es importante ya que la pulpa no tiene elementos de localización del dolor. Solamente el dolor es localizado cuando está afectado el ligamento periodontal y esto es porque la infección ha salido por el ápice del diente, previa hay una muerte pulpar, hasta el ligamento periodontal
¿el dolor es espontáneo o provocado? Por lo general habrá una lesión pulpar reversible cuando el dolor sea provocado, dure menos de un minuto y duela al frío, y será una lesión pulpar irreversible, y por lo tanto indicación de endodoncia o extracción, si duele espontáneamente, duele más de 1 minuto al dolor provocado y duele al aplicar calor
¿el dolor se calma al aplicar frío? si la aplicación de frío sobre la pieza – por ejemplo mediante enjuagues con agua fría – produce alivio del dolor, hay una lesión irreversible de la pulpa denominada pulpitis purulenta
Si hay dolor postural, al agacharse, suele indicar una lesión pulpar irreversible, aunque cuando se localiza en los molares o premolares superiores puede tratarse de una sinusitis maxilar, tomando en cuenta la localización del dolor ya sea irradiado o localizado, se tomara radiografía para valorar la pieza afectada.
Inspección
Se hará una inspección:
extraoral: en endodoncia se buscarán fístulas extraorales, delatan la muerte pulpar del diente que fistuliza, y se hará una palpación bilateral buscando anomalías como podría ser un flemón
intraoral: de una manera global, en toda la boca, y, después, de manera más localizada para encontrar:
endodoncias anteriores que han fallado
reabsorciones pulpares
fístulas intraorales
se percutirá el diente:
en sentido vertical: si hay dolor la lesión es periapical
en sentido horizontal: si duele delata inflamación del ligamento periodontal
palpación: si duele hacia fondo de vestíbulo y hay crepitación pensaremos que hay afectación periapical, si el dolor es en dirección a la corona será afectación del ligamento periodontal
Pruebas clínicas
En endodoncia nos valdremos de las siguientes pruebas complementarias:
perirradiculares: percusión y palpación, nombradas en la sección anterior Inspección
vitalidad pulpar: (hoy se acepta nombrar a estas «pruebas de sensibilidad», puesto que la vitalidad no se puede medir, y lo que se busca con estas, es la respuesta dolorosa a un estímulo o la ausencia de esta). hay dos métodos para determinar la sensibilidad pulpar:
pruebas térmicas: se aplicará:
frío: si hay reacción, por parte del paciente, notando frío intenso indica pulpa vital, si esta sensación tarda en desaparecer indica lesión irreversible pulpar
calor: el diente reacciona al frío porque lo nota, mientras que el calor no se nota, si hubiera dolor al calor aplicado tendríamos lesión irreversible de la pulpa
falsos negativos: en los siguientes casos:
pulpa calcificada
traumatismo reciente: esperar 2 semanas
ápice inmaduro
premedicación con analgésicos: la capacidad de sentir dolor está disminuida
pruebas eléctricas: usando el pulpómetro, mide la reacción de las terminaciones nerviosas pulpares Aδ, tiene muy bueno resultados para traumatismos
falsos positivos: la pulpa está necrótica y parece que reacciona:
por derivación de la corriente al tejido periodontal
ansiedad: el paciente está nervioso y con miedo, la sensibilidad está muy aumentada
la saliva puede actuar de conductor y derivar la corriente a la encía
restauraciones metálicas que contacten con los dientes contiguos y transmitan así la electricidad
necrosis parciales: lo último que muere en la pulpa son las fibras nerviosas C, pueden quedar algunas que reciban la corriente eléctrica producir el dolor
falsos negativos:
pulpa calcificada
traumatismo reciente
dientes posteriores con pulpas radiculares vitales y otras no vitales
ápice inmaduro: hay menos fibras Aδ, que son mielínicas, y están muy aumentadas las fibras C (amielínicas)
dificultad para colocar electrodos
premedicación con analgésicos, ansiolíticos o relajantes
exploración periodontal: se usará el:
sondaje periodontal
estudio de la movilidad
exploración radiológica: en endodoncia se usarán radiografías periapicales, las pulpas vitales y patológicas no son visibles en la radiografía. Las pulpas necróticas pueden producir o no cambios radiográficos en estadios iniciales, para ser claramente visible el proceso inflamatorio debe extenderse hasta la cortical ósea. Las lesiones perirradiculares se caracterizan por:
pérdida apical de la lámina dura, hay un ensanchamiento por necrosis
presencia de radiolucidez apical, con independencia del ángulo radiográfico, en forma de lágrima siempre junto al diente
la existencia de una radiolucidez perirradicular de un diente con pulpa vital indica que su origen no puede ser pulpar y será otra estructura anatómica o de otro tipo de patología. Una imagen radiolúcida no la puede producir un diente vital
No siempre estará indicada la endodoncia en dientes con pulpa necrótica o lesión irreversible, en los siguientes casos se podrá optar por la extracción:
imposibilidad de restaurar el diente
reabsorciones dentales importantes
fracturas
enfermedad periodontal
dientes sin valor estético o funcional, por ejemplo en muelas del juicio, o también llamados terceros molares, sin antagonista con el que pueda ocluir para masticar
pacientes problemáticos en los que no se asegure la duración de la endodoncia.
Diente inmaduro
La clínica del diente inmaduro está localizada en la sección de odontopediatría diente inmaduro.
Obturación
Con el término obturación en endodoncia no nos referimos al término genérico en odontología de obturar como lo comúnmente llamado empastar sino a rellenar la raíz después de haber sacado la pulpa y dar forma conoide al conducto.
Condiciones para obturar:
ausencia de dolor: espontáneo o provocado
conducto limpio y conformado
conducto seco
sin filtración coronaria
sin fístula activa
Generalidades
El éxito de la obturación depende principalmente de:
la limpieza y conformación de los conductos, con limas y sistemas de irrigación
la restauración posterior
capacidad del odontólogo
existencia de un periodonto sano
Son necesarias unas normas de calidad:
una obturación es adecuada cuando hace un buen relleno cercano a la unión amelocementaria
no usar materiales con paraformaldehido
radiografía para ver un buen relleno
el conducto radicular con forma cónica y uniforme, sin eliminación de excesiva estructura dentaria
Materiales de obturación
Requisitos ideales de los materiales: (establecidos por el padre de la endodoncia moderna Luis Grossmann)
fácil manipulación
tiempo de fraguado adecuado
sellado tridimensional
buen adhesividad
insoluble
estabilidad dimensional, que no tenga cambios de volumen
radiopacidad, para poder hacer un seguimiento radiográfico
fácil de eliminar con disolventes
no pigmentante
bacterioestático
biocompatible, no cancerígeno ni mutagénico
Clasificación
Según sus condiciones tendremos dos grandes grupos: sólidos o semisólidos y plásticos.
Materiales de obturación sólidos
Tendremos 3 materiales:
gutapercha:
químicamente: tiene 2 formas:
β a 37 °C es: sólida, dúctil y maleable
α a 42-44 °C es: blanda, pegajosa y amorfa
composición: matriz, óxido de zinc, sulfatos metálicos, para la radiopacidad, y ceras, para la estabilidad.
presentaciones:
conos estandarizados, con conicidad del 2% para uso normal o 4-6% para uso en instrumentos rotatorios
conos no estandarizados o puntas accesorias: mayor conocida y más puntiagudas
cilíndricas o cánulas: forma α cristalina
ventajas:
compatibilidad y viscoelasticidad
inerte, buena tolerancia tisular
radiopacidad
plastificado, con disolventes y calor
soluble con solventes: cloroformo, xilol, halotano, eucaliptol
desventajas:
falta de rigidez y adhesividad
falta de control longitudinal y uniformidad
no esterilizable pero sí desinfectable con hipoclorito al 5%
oxidación en contacto con el aire
puntas de plata: en desuso, 99% es plata pura
ventajas: rígidas, flexibles y uniformes
desventajas: corrosión, cuando no queda totalmente recubierta de cemento sellador.
vástagos recubiertos de gutapercha: se ablandan con el calor
Materiales de obturación plásticos
El objetivo es un sellado impermeable, relleno de irregularidades, introducción en conductos laterales y lubrificación. Existen varios:
pastas antisépticas: no endurecen dentro del conducto, se reabsorben bien, no usar en restauraciones definitivas, se distinguen dos tipos:
pasta de Walkoff: rápida reabsorción, material de obturación definitivo, lleva yodoformo, paraclorofenol, alcanfor y menta
pasta de Maisto: lenta reabsorción, se compone de timol, yodoformo, propilenglicol, lanolinanhidra y óxido de zinc
pastas alcalinas:
llevan hidróxido de calcio puro con suero y agua destilada
usadas en apicoformación, endodoncia con exudado controlado y como obturación temporal
el mecanismo de actuación del hidróxido de calcio es por su alto pH alcalino también es calcificante
inconvenientes del hidróxido de calcio: es un bactericida temporal, da reabsorciones y es difícil controlar hasta que longitud del conducto entra
cementos: hay dos grupos: con base de óxido de zinc y con base de resina plástica
base de óxido de zinc: son los más antiguos, asociados a resinas naturales (adhesión y fluidez) y a sales de bario, bismuto y plata que le dará radiopacidad
ventajas:
tiempo de manipulación prologado
altamente fluidos, ocupando mayor volumen
estabilidad dimensional
desventajas:
tinciones, solubilidad, no tiene una buena adhesión y tiene efecto irritante
tipos:
cemento de Grossman: compuesto por óxido de zinc, resina hidrogenada, subcarbonato de bismuto, sulfato de bario y eugenol. Tiene un buen tiempo de trabajo, es biocompatible, radiopacidad adecuada y tiene buena adherencia a la dentina
cemento de Rickert: compuesto por óxido de zinc, plata precipitada, yoduro de timol, resina blanda, eugenol y bálsamo de Canadá. Tiñe los dientes, es antibacteriano y puede ser lesivo
cemento de Wach: compuesto por óxido de zinc, fosfato de calcio, subnitrato de bismuto, subyoduro de bismuto, óxido de magnesio, eugenol y bálsamo de Canadá
Tubliseal: compuesto por óxido de zinc, trióxido de bismuto, oleorresinas, yoduro de timol, aceites modificadores, eugenol y bálsamo de Canadá
Endome Thasone: compuesto por: óxido de zinc, paraformaldehido, óxido rojo de plomo ominio, sulfato de bario y magnesio, yoduro de timol, dexametasona e hidrocortisona
base de resina plástica:
Diaket: resina polivinílica, bajo tiempo de trabajo, alta radiopacidad, alta fluidez y puede ser irritante hístico
AH26: resina epóxica, alto tiempo de trabajo, alta radiopacidad, alta fluidez, poco irritante hístico y de difícil aplicación
AHPLUS Topseal: resina expoxidinámica, biocompatible, técnica de mezclado fácil, alta fluidez, alta adherencia, radiopaco, alto tiempo de trabajo y fácil de poner y quitar
Técnicas de obturación
Tendremos varias técnicas:
Técnica de compactación lateral en frío
Es la más empleada por:
tener una eficacia demostrada
relativa sencillez
control del límite apical de la obturación
uso de instrumental sencillo
indicada en la mayoría de los casos
Pasos:
– calibrado de la zona apical del conducto: lima apical maestra, es aquella lima que su grosor es el mínimo que vamos a usar.
– elección del espaciador: tiene que alcanzar la longitud de trabajo, esto es la longitud que mide desde la corona hasta el ápice, menos 1 ó 2 milímetros. Se recomienda usar localizadores de ápice digitales para una mayor fiabilidad. El espaciador permite una mayor libertad de movimientos y pueden ser de acero inoxidable o de NiTi, es una aleación de níquel titanio, ya que generan menos fuerzas y por lo tanto hay menos riesgo de fractura radicular
– elección de la punta de gutapercha: tipo β, el diámetro será el mismo que el de la lima apical maestra. Conicidad del 0’02 milímetros en la técnica manual y de 0’04-0’06 milímetros con instrumentos rotatorios:
prueba táctil: notar una pequeña resistencia al introducirla.
prueba métrica: con la regla milimetrada estéril.
prueba visual: radiografía de conometría.
Técnicas de gutapercha termoplatificada. Se pueden utilizar técnicas de condensación vertical calentando previamente la gutapercha con instrumentos calientes o con aparatos destinados a tal uso como el touch and heat. También pueden utilizarse condensadores verticales calentados eléctricamente ( System B ) y pistola de gutapercha termoplastificada (obtura 2, elements, Beefill)
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